Como se evita transfundir a bolsa no paciente errado?
Por checagem em várias etapas independentes, incluindo conferência à beira do leito por dois profissionais, que comparam a identificação do paciente com a etiqueta da bolsa e a prescrição imediatamente antes de iniciar a transfusão.
Erro de identificação é reconhecido internacionalmente como uma das principais causas de reação transfusional grave, e é justamente por isso que existem tantas conferências repetidas.
Onde os erros podem acontecer
- Na coleta da amostra do paciente, se o tubo for identificado errado
- No laboratório, na execução da tipagem e da prova cruzada
- Na liberação e no transporte da bolsa
- Na instalação, se a bolsa for levada ao leito errado
A etapa mais crítica é a última, porque é onde o erro chega ao paciente.
A conferência à beira do leito
Antes de iniciar a transfusão, os profissionais conferem:
- Identificação do paciente, geralmente com pulseira, e confirmação ativa quando possível
- Nome completo e data de nascimento
- Prescrição médica
- Identificação da bolsa e do componente
- Tipagem do paciente e da bolsa
- Validade e integridade do produto
- Resultado da prova cruzada
Em muitos serviços isso é feito por dois profissionais em conjunto, exatamente como uma regra de dupla checagem.
Por que a confirmação ativa importa
Perguntar o nome ao paciente, em vez de ler o leito, evita erro quando há troca de acomodação ou homônimos. Quando o paciente não pode responder, a identificação por pulseira e prontuário ganha peso ainda maior.
Rastreabilidade
Cada bolsa tem código único que liga doador, exames, componente e receptor. Se algo der errado, é possível reconstruir toda a cadeia.
O que o doador tem a ver com isso
Sua parte é a triagem sincera e a identificação correta no cadastro. O restante da cadeia é responsabilidade do serviço.
Resumo prático
A segurança vem de conferências repetidas e independentes, com a checagem final feita ao lado do paciente, momentos antes da transfusão.